Fiktive Epidemien
Bericht: Risikoausgleich verführt jede zweite Krankenkasse zur Manipulation
Eigentlich sollte mit dem Gesundheitsfonds ab 2009 vieles besser werden: Die Beiträge der Versicherten würden zentral gesammelt und entsprechend der in den einzelnen Versicherungen vertretenen Risiken wieder verteilt, hieß es. Die Angaben genau zu diesen Risiken aber verführen offenbar die Krankenkassen zur Manipulation von Daten. Diesen Verdacht jedenfalls belegte das Bundesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde jetzt gegenüber dem Spitzenverband der Krankenkassen.
Laut einem Bericht der Rheinischen Post soll fast jede zweite Kasse die Krankheiten ihrer Versicherten nicht korrekt melden. Bei 59 der 134 gesetzlichen Versicherer wurden Auffälligkeiten festgestellt: Gravierend ist etwa der Anstieg der Herzinfarkte bei Versicherten einer BKK um mehr als 280 Prozent. Im Durchschnitt war diese Diagnose bei allen Kassen nur um ein Prozent gestiegen. Eine Ersatzkasse meldete eine Zunahme von Hautgeschwüren um mehr als 30 Prozent, im Schnitt waren es aber nur 1,5 Prozent mehr. Jetzt müssen die betroffenen Versicherer die Abweichungen erklären - sollte das nicht möglich sein, können die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gekürzt werden. Das Bundesversicherungsamt überprüfte Diagnosestellungen im ambulanten und im Krankenhausbereich. Jeweils 26 Kassen zeigten Auffälligkeiten, bei einer weiteren Prüfrunde kamen neun weitere hinzu.
Zumindest teilweise sind die Ursachen für die Manipulationen im schon lange umstrittenen »morbiditätsbedingten Risikostrukturausgleich«, dem sogenannten Morbi-RSA, zu suchen. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds sollten nämlich 50 bis 80 schwerwiegende chronische Erkrankungen zu besonderen Zahlungen an die Kassen führen. Die einen sahen dadurch den Wettbewerb der Kassen um Patienten erlöschen, die anderen hofften, dass die Versorgung der Kränkeren verbessert würde. Schon 2009 wies aber die Kassenärztliche Bundesvereinigung darauf hin, dass einige Versicherer versuchten, die Ärzte in ihrer Diagnosestellung zu beeinflussen. Kritisiert wurde auch die Fokussierung des RSA auf ausgabenintensivere Krankheiten, wohingegen häufigere, einfacher zu therapierende Leiden benachteiligt würden.
Für Geldzuweisungen aus dem Morbi-RSA müssen nach Ansicht von Kritikern zu viele Kriterien erfüllt werden - schon die Kon- struktion verführe zu Manipulationen. Einige Krankenkassen entwickelten bereits Software für Arztpraxen, mit deren Hilfe sich leichte Diagnosen durch schwerere ersetzen lassen oder entsprechend »förderfähige«, aber stärkere und risikoreichere Medikamente vorgeschlagen werden. Hinzu kommt ein deutlicher Anstieg der Verwaltungskosten.
Erst im Sommer hatte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen das Bundesversicherungsamt dazu verurteilt, Rechenfehler im Ausgleich zu beheben und die Zuweisungen an die Kassen für 2013 neu zu verteilen. Davon erhofft sich unter anderem die AOK verbesserte Leistungszuweisungen für den entsprechend hohen Anteil alter und kranken Menschen unter ihren Versicherten. Das Bundesgesundheitsministerium hatte eine Änderung des Risikostrukturausgleichs bisher verhindert.
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