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Wenn Medikamente gefährlich werden
Für das Absetzen von Arzneien im hohen Lebensalter gibt es Anlässe, aber noch keine Leitlinien
Wenn Menschen an mehreren chronischen Krankheiten leiden, nehmen sie gewöhnlich auch eine ganze Reihe Medikamente regelmäßig ein. Die sogenannte Multimorbidität betrifft vor allem ältere Patienten. Werden die Tabletten von verschiedenen Ärzten verordnet, und keiner von ihnen übernimmt die Gesamtverantwortung für die Medikation, können starke Nebenwirkungen auftreten oder es kommt zu unerwünschten Interaktionen zwischen Wirkstoffen. Ein Fachbegriff für die gleichzeitige Einnahme von mehreren Medikamenten ist Polypharmazie.
Da ein entsprechendes Verordnungsverhalten immer häufiger vorkommt, hat sich der Verein demokratischer Pharmazeutinnen und Pharmazeuten (VdPP) das Thema in der vergangenen Woche für sein Frühjahrsseminar vorgenommen. Schon die Definition der Polypharmazie ist variabel. Laut der Apothekerin Veronika Bencheva, die an der Universität Witten-Herdecke arbeitet, wird darunter die Einnahme von mehr als fünf Medikamenten täglich verstanden. Nach anderen Auffassungen können es drei, sechs oder auch zehn Medikamente sein. Unterschieden wird weiter danach, ob die Pillen für die Behandlung der jeweiligen Krankheit angemessen sind oder eben nicht. Auch für die Polypharmazie an sich gibt es noch Steigerungsmöglichkeiten: Werden zehn bis 14 Mittel eingenommen, spricht man von Hyperpolypharmazie. Liegt die Menge darüber, wird vor den Begriff noch ein Super- gesetzt.
Die absolute Zahl von Wirkstoffen sagt noch nichts darüber aus, warum es zu den vielen Verschreibungen kam. Möglich ist, dass alle beteiligten Ärzte eine leitliniengerechte Therapie verordnet haben, also dem aktuellen Kenntnisstand entsprechend. »Leitlinien basieren auf klinischen Studien, bei denen die Probanden in der Regel nur eine Krankheit haben und 40 bis 50 Jahre alt sind«, erläutert Bencheva. Schon deshalb kann das einfache Addieren von immer mehr Arzneien zu problematischen Effekten führen. Diese können auch altersbedingte Ursachen haben: Die Funktion von Nieren und Leber ist herabgesetzt, die Muskel- und Knochenmasse wird geringer, das zentrale Nervensystem empfindlicher.
Weitere Gründe für eine Polypharmazie sind Doppelverschreibungen oder fehlende Adhärenz – der Begriff steht dafür, dass Patienten sich nicht an das vereinbarte Therapieverfahren halten. Wenn der Behandler das nicht weiß, vermutet er eine unzureichende Wirkung und verschreibt höhere Dosen oder zusätzliche Medikamente. Zudem kann es vorkommen, dass gegen Nebenwirkungen weitere Wirkstoffe verordnet werden.
Aus dem Dilemma gibt es auch Auswege, die allerdings hierzulande noch zu wenig angegangen werden. Das Absetzen von Medikamenten kann zum Beispiel dann angemessen sein, wenn die Betroffenen durch Nebenwirkungen und Wechselwirkungen keine gute Lebensqualität mehr haben. Für Ärzte gibt es schon einige Instrumente, mit deren Hilfe sie entscheiden können, darunter die sogenannte Priscus-Liste, die gerade aktualisiert wurde. Sie enthält Wirkstoffe, die potenziell ungeeignet für ältere Patienten sind. Jedoch ist auch das Absetzen eine Entscheidung, die mit dem Patienten getroffen werden muss – und für jeden individuell. Zu fragen ist dabei, welche Therapieziele wie erreicht werden können und für den Kranken von Bedeutung sind. Zudem muss das Verhältnis von Nutzen und Risiko betrachtet werden.
Vor dem Absetzen von Medikamenten stehen jedoch etliche Hindernisse. Das können zurückkehrende Symptome sein, der ärztliche Wunsch, leitliniengerecht zu behandeln oder die Beziehung zum Patienten konfliktfrei zu halten. Leider gibt es für das Absetzen von Medikamenten eben noch keine Leitlinien. Aus Patientensicht scheitert eine solche Veränderung etwa daran, dass zum Lebensende keine Verbesserung des Befindens mehr erwartet wird – oder an der Angst, gegenüber dem Behandler zu beichten, dass doch nicht alle Tabletten geschluckt wurden.
Aus der ärztlichen Praxis berichtete auf der VdPP-Fortbildung der Geriater Wolf Wallis, der am Evangelischen Krankenhaus Köln-Kalk tätig ist. Seine Patienten der Akutgeriatrie sind im Schnitt 85 Jahre alt, die meisten mehrfach erkrankt, fast drei Viertel weiblich – und sie kommen im Schnitt mit mehr als zehn zuvor verordneten Medikamenten ins Krankenhaus. Tauchen neben dem akuten Problem, etwa einem Knochenbruch, zusätzliche Symptome auf, beginnt in der Klinik die Suche nach den Ursachen, die auch in der bisherigen Medikation liegen können.
Probleme entstehen durch unvollständige Dokumentation oder Informationsverluste zwischen Klinikärzten. An diesem Punkt macht sich der Rückstand bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens schmerzlich bemerkbar. Internist Wallis sieht zudem die vorhandene Interaktionssoftware für Ärzte kritisch: »Die priorisiert schlecht, übersieht Wechselwirkungen und enthält nicht alle Dosierungen.« Für den Mediziner ist es nötig, mit geringem Aufwand richtige Entscheidungen zu treffen. Studien müssten deshalb auch gebrechliche Personen einbeziehen.
Zu der eine ungesunde Polypharmazie begünstigenden Situation in Deutschland trägt aus Sicht von Wallis eine bestimmte Gesamtkultur bei. Eines der damit verbundenen Probleme: Hierzulande sind fast 105 000 verschiedene Medikamente zugelassen, deutlich mehr als in anderen europäischen Staaten. Wallis: »Das kann niemand überschauen.« Er fordert unter anderem mehr unabhängige Fortbildungen zu Arzneimitteln, auch solche zur Polypharmazie.
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