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Abends wieder zu Hause
Deutlich mehr medizinische Prozeduren als bisher könnten bald auch ambulant stattfinden
In Deutschland fehlt Pflegepersonal in den Krankenhäusern. Von massivem Arbeitsdruck durch zu wenige Kollegen künden aktuell die Streiks an den Universitätsklinika in Nordrhein-Westfalen. Hier steht ein Ultimatum bis zum 1. Mai: Ein Tarifvertrag Entlastung soll Abhilfe schaffen gegen unterbesetzte Schichten und die Überlastung des Personals. Die Proteste weisen auf ein Problem hin, das nicht nur an den Uni-Kliniken existiert, sondern flächendeckend.
Ein vereinfachter Vorschlag gegen den Personalmangel in der Pflege lautet, einige kleinere Krankenhäuser zu schließen und die anderen zum Teil zu spezialisierten Zentren umzubauen. Durch die Konzentration ließe sich auch Personal sparen, bei den Ärzten und auch in der Pflege. Die Schwierigkeit liegt politisch nun darin, den betroffenen Regionen einen solchen Strukturwandel schmackhaft zu machen. Landauf, landab richten sich Proteste genau gegen die Schließung von Krankenhäusern wie auch gegen die von Klinikabteilungen.
Ein Ansatz, derartige Veränderungen zu begründen, liegt in der Analyse der Behandlungsfälle in Krankenhäusern. Eine Kritik von Gesundheitsökonomen lautet, dass in Deutschland zu viele Fälle in Kliniken behandelt werden, bei denen eine stationäre Aufnahme gar nicht nötig ist. Der Personalbedarf sei auch deshalb so hoch, weil in medizinisch einfachen, leichten Fällen Patienten dennoch eine Nacht im Krankenhaus bleiben, obwohl sie schon nach einer mehrstündigen Überwachung am Ort der Behandlung nach Hause entlassen werden könnten.
Nun hat das IGES-Institut, eine unabhängige Beratungseinrichtung, die unter anderem Behandlungsdaten der Krankenkassen auswertet, kürzlich einen Katalog ambulant erbringbarer Leistungen vorgelegt. Dieser Katalog enthielt in seiner bisherigen Version 2879 sogenannte OPS-Codes. Dieser Operationen- und Prozedurenschlüssel ist die deutsche Version der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. Aufgeführt sind darin diagnostische Maßnahmen, Operationen, Medikamente und nichtoperative therapeutische Maßnahmen. In der aktualisierten Version kommen nun noch einmal 2476 OPS-Leistungen hinzu - eine Aufstockung um 86 Prozent.
Diese Erweiterung des Katalogs hatte die große Koalition von CDU und SPD in der vergangenen Legislatur mit dem MDK-Reformgesetz beschlossen, das IGES-Gutachten schafft eine der Voraussetzungen dafür. Mit dem Gesetz wurden zudem die Medizinischen Dienste von den Krankenkassen getrennt und in Körperschaften des öffentlichen Rechts umgewandelt. Neben mehr Unabhängigkeit bei den Abrechnungsprüfungen der Krankenhäuser war ein weiteres Ziel, das ambulante Operieren zu stärken.
Den Hauptanteil bei den zusätzlich ambulant möglichen Leistungen bilden 1482 Typen von Operationen. Vor allem sind das Eingriffe an der Haut, an den Augen und den Bewegungsorganen. Operationen im Bereich der Geburtshilfe, an Kiefer- und Gesichtsschädelknochen oder Lymphgefäßen wurden hingegen so gut wie ausgeklammert. Unabhängig davon sei laut den Gutachtern das Alter der Patienten (deren Gebrechlichkeit, Krankheitsanfälligkeit, mehrere Vorerkrankungen) ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung, ob ein Eingriff auch ambulant vorgenommen werden könnte.
Der stark erweiterte Katalog ist nicht nur Grundlage für Vereinbarungen zwischen ambulanten und stationären Versorgern und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Er könnte der Bundesregierung auch bei ihrem Projekt Hybrid-DRG nützlich sein. Diese Ausweitung des umstrittenen Fallpauschalensystems in den ambulanten Bereich stieß bereits auf grundsätzliche Kritik; medizinisch nicht begründete Mengenausweitungen könnten dann auch hier stattfinden, lukrative Eingriffe würden bevorzugt.
Hinzu kommt aktuell, dass ein Modellprojekt der Techniker Krankenkasse in Thüringen als gescheitert angesehen werden muss. Hier wurde für die Hybrid-DRG ein Mischpreis kalkuliert. Getestet wurde das Modell unter anderem bei Kreuzbandverletzungen, Krampfadern und dem Karpaltunnelsyndrom. Beteiligt hatten sich fünf Krankenhäuser der Region sowie niedergelassene Operateure. Offensichtlich waren aber zum Beispiel die Fallzahlen im stationären Bereich zu niedrig, nicht nur, aber auch der Corona-Pandemie geschuldet. Seitens der TK spricht man in Sachen Hybrid-DRG von einem guten Gedanken, der aber allein nicht ausreiche.
Befördert werden könnte die Idee von Hybrid-DRGs jedoch dadurch, dass das IGES-Gutachten die Übernahme von 65 Fallpauschalen in den AOP-Katalog empfiehlt, darunter Bestrahlungen und einfache konservative Tumorbehandlungen.
Die Krankenhausgesellschaft sieht nach der Veröffentlichung des Gutachtens neue Möglichkeiten - und ihre Mitglieder gut aufgestellt, die Masse der in Zukunft ambulant möglichen Eingriffe in Kliniken abzufassen, dann ohne stationäre Aufnahme. Die Krankenhäuser seien der richtige Ort für diese Behandlungen, weil nur dort die notwendigen Strukturvoraussetzungen existieren. Gemeint ist damit auch, im Zweifelsfall, etwa bei Komplikationen, die Patienten doch stationär weiter betreuen zu können. Und zu einem neuen klinisch-ambulanten Leistungsbereich in Krankenhäusern würden dann auch die Hybrid-DRGs ideal passen.
Die Veröffentlichung des Gutachtens löste unter den ambulanten Facharztgruppen ein starkes Echo aus - steht doch jetzt die Frage, wie der große Zuwachs bewältigt werden kann. Ingesamt geht es um fast 60 Millionen OPS-Leistungen pro Jahr. Darunter könnten etwa drei Millionen endoskopische Eingriffe sein - von der Entfernung noch kleiner Tumore bis hin zum Wechseln von Stents, die verengte Gefäße oder Hohlorgane offenhalten. Dabei wird das Untersuchungs- oder Behandlungsinstrument mithilfe eines flexiblen Gummischlauchs oder Metallrohrs in Organe oder in Körperhöhlen, etwa in Gelenke, eingeführt. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie mahnte an, dass tagesklinische Kapazitäten nicht nur ambulant fehlten, sondern auch in Krankenhäusern.
Unterstützung in der Sache kommt vom AOK-Bundesverband. Hier sieht man einen wichtigen ersten Schritt hin zu einer sektorenübergreifenden Versorgung. In Deutschland sind ambulante und stationäre Versorgung strikt getrennt, mit schlecht funktionierenden Schnittstellen. Patienten, die nach einem Klinikaufenthalt die Empfehlungen der dortigen Ärzte zu Hause oder in Pflegeheimen umsetzen wollen, können ein Lied davon singen. AOK-Vorstand Carola Reimann bemängelt, dass bislang nur eine Verständigung von Vertragsärzten, Kliniken und Kassen auf Bundesebene vorgesehen sei, und zwar nur über den Katalog und ein Vergütungssystem. Regional müsse dann entschieden werden, wer welche Leistungen anbiete. Das sei nicht effizient und würde zu überteuerten Honoraren führen. Es sollte schnell gesetzlich geregelt werden, dass in Konfliktfällen nicht die gesetzlichen Krankenkassen (und mit diesen deren Beitragszahler) gegenüber Ärzten und Kliniken benachteiligt würden. Das sei bei der vorgesehenen Besetzung eines Schiedsgremiums möglich.
Die Ergebnisse des Gutachtens werden nun von Krankenhausgesellschaft, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband beraten. Erst danach kann entschieden werden, welche Leistungen unter welchen Voraussetzungen in den AOP-Katalog aufgenommen werden.
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