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Der Platz der Medizin am Lebensende
Das System der Fallpauschalen kann zu einer Überversorgung Schwerkranker führen - und mehr Schaden als Nutzen bringen
Die Medizin in Deutschland hat viele technische Möglichkeiten. Noch mehr trifft das auf die Intensivmedizin zu, die regelmäßig Menschenleben rettet. »Aber die Möglichkeiten und Chancen, Leben zu erhalten und zu verlängern, sind nicht frei von Ambivalenzen und tragischen Konsequenzen.« Mit diesen Worten äußert der erfahrene Intensivmediziner Uwe Janssens eine Sorge auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, der am Dienstag nach vier Tagen zu Ende ging. Die Veranstaltung hatte sich auch im Rückblick auf die Corona-Pandemie mit den Grenzen der Inneren Medizin in vielen Facetten beschäftigt: Grenzen des Fachgebiets, Kostengrenzen, Grenzen des technisch Möglichen und des Sinnvollen. Die letzten beiden Aspekte führen schnell zu den Grenzen der Medizin am Lebensende.
In der Medizin gibt es den Begriff der Multimorbidität, das heißt, Patienten leiden gleichzeitig (und oft dauerhaft) an mehreren Krankheiten. Medizinische Leitlinien decken die damit verbundene Komplexität nicht ab, sie sind auf eine Krankheit und deren Behandlung fokussiert. Aus ärztlicher Sicht ist hier der Hausarzt oder der Internist gefragt, der den Patienten lange kennt und mit ihm die beste Therapie-Lösung findet.
Angesichts einer wachsenden Gruppe hochbetagter und zugleich schwer kranker Patienten, die mehrere Vorerkrankungen haben, »braucht es Mut, Entscheidungen zu treffen«, so Janssens, der am St.-Antonius-Hospital Eschweiler tätig ist. Vielen dürfte der Arzt als ehemaliger Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (Divi) aufgefallen sein, der sich in Zeiten der Corona-Pandemie regelmäßig zur Situation auf den Intensivstationen geäußert hatte. Auf dem aktuellen Kongress plädierte er für Mut unter den Ärzten, am Lebensende Entscheidungen zu finden. Es gehe darum, Sterben zuzulassen und es nicht zu verlängern.
Janssens hält es für möglich, gemeinsam mit einem Team verschiedener Professionen eine gute, patientenzentrierte Medizin zu machen. Das heißt unter anderem, dass der Wille des Patienten nicht nur akzeptiert wird, sondern auch bekannt sein muss. Im Verlaufe der Pandemie habe sich in dieser Hinsicht einiges getan, aber »es ist noch viel Luft nach oben«. Viele Menschen seien überhaupt nicht vorbereitet, über ihr Sterben nachzudenken und ihre Bedürfnisse zu formulieren.
Oft kommt es jedoch zu einer Überversorgung am Lebensende, also zur Anwendung von Maßnahmen, die nicht angemessen sind, weil sie Lebensdauer und -qualität der Patienten nicht verbessern und mehr Schaden als Nutzen verursachen. Eine rechtzeitige Festlegung des Patientenwillens kann dazu beitragen, so etwas zu verhindern.
Aber das genügt noch nicht. Im System der Fallpauschalen ist die sprechende Medizin - die Verständigung über Therapieziele etwa - nicht abgedeckt. Interventionen werden belohnt, nicht Patientengespräche. Auch aus Sicht von Janssens müssen hier Fehlanreize beseitigt werden. Zugleich sollten die Krankenhäuser eine am Patienten orientierte Unternehmenskultur fördern. In Aus- und Weiterbildung der Mediziner müsste die Zusammenarbeit in diesen Sinn gestärkt werden.
Inbegriffen ist dabei die Palliativmedizin. Darunter wird die ganzheitliche Behandlung von Menschen mit einer fortschreitenden, nicht mehr heilbaren Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung verstanden. In Deutschland gibt es aktuell etwa 320 Palliativstationen und 70 Palliativdienste an Krankenhäusern, im Divi-Register zu den verfügbaren Intensivbetten sind aber schon 1300 Akutkrankenhäuser in Deutschland erfasst.
Laut Claudia Bausewein, Direktorin einer Klinik für Palliativmedizin in München, ist der Palliativ-Begriff in der Bevölkerung eher angstbesetzt. Viele verstünden ihn so, »dass jetzt nichts mehr gemacht werden kann«. Das sei durchaus nicht der Fall, nur das Spektrum der Therapiemöglichkeiten ändere sich. Unabhängig von der ursprünglichen Diagnose geht es darum, Symptome so gut wie möglich zu lindern, etwa Atemnot oder Erstickungsängste, die aufkommen können. Zugleich werden die Patienten dabei begleitet, sich mit dieser Situation auseinanderzusetzen; auch Angehörige werden einbezogen.
Da die Leistungen der Palliativmedizin eben nicht primär von einer Krankheitsdiagnose bestimmt sind, ist bislang auch noch nicht gut geregelt, wie sie abzurechnen sind. Das trägt auch dazu bei, den Ausbau dieses so notwendigen Bereiches zu bremsen.
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